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臨床・技術セミナー2025　申し込みフォーム（2025年会員用）

２０２１５年８月２日に開催する臨床・技術セミナー2025の参加の申し込みフォームです。
なお登録メールアドレスには、会員登録時に登録したアドレスを正確に入力してください。

申し込み開始日
　２０２５年６月１２日から２０２５年７月２１日１７時まで
　参加費の入金期限：２０２５年７月２５日１５時まで
　
　なお、この登録だけでは本登録となりません。
　研究会からの入金方法についてのメールに記載の口座へ事前申し込み参加費をお支払い下さい。
　参加費の入金を確認後、本登録となりますのでご了承下さい。
　期日以内の入金が認められない場合には、キャンセルとなります。

注意！！
メールアドレスは、必ず半角で正確に入力してください。全角入力すると控えを送ることができません。
会員番号（半角で5桁入力　00XXX）

　氏名　（姓と名の間にはスペースを入れてください）
漢字（全角） 　（泌尿器　太郎）
フリガナ （全角カナ） 　（ヒニョウキ　タロウ）
性別
男 女

登録メールアドレス（半角入力　半角で入力しないとエラーになり、控えを送ることができません。）

登録メールアドレス (再度半角入力)

勤務先（学生は学校名）

所属(例：検査部　臨床検査医学など　無い場合は　なし　で）


連絡先電話番号（半角入力 例　03-3X2X-X111：ハイフン「-」を入れてください）

内線番号（直通の場合は、直通と入力してください 例　直通）


参加形式：現地参加可能人数を超えた場合は、WEB参加となります。予めご了承ください。
　現地参加 （最大５０まで）　WEB参加

質問などありましたら、こちらへ


入力されたアドレスに控えを送ります。ご確認ください。（送信されない場合は、アドレスの入力に不備があります。）

＊全ての項目は必須入力となっています。